Szkoda z polisy odpowiedzialności cywilnej

Dane osoby zgłaszającej szkodę

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej szkodę *

Numer telefonu osoby zgłaszającej szkodę *

Adres e-mail osoby zgłaszającej szkodę *

Numer polisy, z której zgłaszana jest szkoda *

Dane poszkodowanego

Osoba fizycznaOsoba prawna

Dane poszkodowanego (pełna nazwa firmy)

Imię i nazwisko poszkodowanego

Adres siedziby poszkodowanego

Adres zamieszkania poszkodowanego

Numer telefonu poszkodowanego

Adres e-mail poszkodowanego

NIP poszkodowanego

REGON poszkodowanego

PESEL poszkodowanego

Poszkodowany wyraża zgodę na przetwarzanie danych w procesie likwidacyjnym przez spółkę Qbusiness sp. z o.o., oraz podmiotów powiązanych i biorących udział w procesie likwidacyjnym
TakNie

Okoliczności powstania szkody

Data i miejsce zdarzenia

Opis okoliczności zdarzenia

Co zostało uszkodzone

Numer konta bankowego do wypłaty odszkodowania

Wysokość roszczenia

Czy na miejsce były wzywane służby ratunkowe (jakie?)

Załączniki

Przeglądaj pliki

Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 10. Maksymalny rozmiar pliku wynosi 10 MB.