Szkoda z polisy obcej

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej szkodę *

Numer telefonu osoby zgłaszającej szkodę *

Adres e-mail osoby zgłaszającej szkodę *

Numer polisy, z której zgłaszana jest szkoda *

Nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego z którego jest zgłaszana szkoda *

Dane poszkodowanego (pełna nazwa firmy)

Adres siedziby poszkodowanego

NIP poszkodowanego

REGON poszkodowanego

PESEL poszkodowanego

Data i miejsce zdarzenia

Opis okoliczności zdarzenia

Co zostało uszkodzone

Numer konta bankowego do wypłaty odszkodowania

Wysokość roszczenia

Czy na miejsce były wzywane służby ratunkowe (jakie?)

Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 10. Maksymalny rozmiar pliku wynosi 10 MB.